contoh SPPD (SURAT PERINTAH PERJANAN DINAS)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN  XXXXXXXXXX

UPTD PUSKESMAS  XXXXXXXXXX

Jl.  xxxxxxxxxx No. 35 Telp.  xxxxxxxxxx

KECAMATAN  XXXXXXXXXX

SURAT TUGAS

No. 800/ …… /PKM/ I / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               :  xxxxxxxxxx

NIP                   :  xxxxxxxxxx

Pangkat/Gol     : Penata Tk. I/ IV c

Jabatan            : Kepala UPTD Puskesmas  xxxxxxxxxx Kabupaten  xxxxxxxxxx

MENUGASKAN

Kepada:

Nama               :  xxxxxxxxxx

NIP                   :  xxxxxxxxxx

Pangkat/Gol.    : Pengatur Tk. I / III a

Jabatan            :  xxxxxxxxxx

Untuk melaksanakan tugas:

Kegiatan           : Kunjungan ke rumah dalam rangka Monitoring Tindak Lanjut  xxxxxxxxxxan

Tempat tujuan  : Desa  xxxxxxxxxx

Pada Tanggal  : 9 Februari 2015

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk melaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di    :  xxxxxxxxxx

Pada Tanggal : 9 Februari 2015

Kepala

UPTD Puskesmas  xxxxxxxxxx,

 xxxxxxxxxx

NIP.  xxxxxxxxxx

PEMERINTAH KABUPATEN  XXXXXXXXXX

DINAS KESEHATAN

Komplek Perkantoran Setda Kabupaten  xxxxxxxxxx

Jl.  xxxxxxxxxx – By Pass Tlp.  xxxxxxxxxx

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1.    Pejabat berwenang yang memberi perintah	:Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten  xxxxxxxxxx
2.    Nama Pegawai yang diperintah	:  xxxxxxxxxx
3.    a.  Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 Tahun 2011 b.   Jabatan / Instansi c.   Tingkat menurut peraturan perjalanan	: Pengatur Tk. I / II d :  xxxxxxxxxx
4.    Maksud Perjalanan Dinas	: Kunjungan Rumah Dalam Rangka Monitoring Tindak Lanjut  xxxxxxxxxxan
5.    Alat angkut yang diperlukan	: Kendaraan umum
6.    a.  Tempat berangkat b.  Tempat tujuan	: UPTD Puskesmas  xxxxxxxxxx : Desa Sukaharja
7.    a.  Lamanya Perjalanan Dinas       b.  Tanggal berangkat       c.  Tanggal harus kembali	: 1 (satu) hari : 16 Januari 2015 : 16 Januari 2015
8.    Pengikut	:
9.    Pembebanan Anggaran a.   Instansi b.   Mata Anggaran	: :
10.  Keterangan lain-lain	:

 xxxxxxxxxx, 16 Januari 2015

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten  xxxxxxxxxx,

 xxxxxxxxxx

Pembina Utama Muda, IV/d

NIP.  xxxxxxxxxx

SPPD No.            :

Berangkat dari     : UPTD Puskesmas  xxxxxxxxxx

Pada tanggal       : 16 Januari 2015

Ke                          : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

 xxxxxxxxxx

Penata Tk. I

NIP.  xxxxxxxxxx

I.      Tiba di              :  xxxxxxxxxx Pada tanggal    : 4 Februari 2015 Kepala              :	Berangkat dari                : Desa  xxxxxxxxxx Pada tanggal                  : 4 Februari 2015 Kepala                            :
II.    Tiba di              : Pada tanggal    : Kepala              :	Berangkat dari                : Pada tanggal                  : Ke                                   :
III.   Tiba di              : Pada tanggal    : Kepala              :	Berangkat dari                : Pada tanggal                  : Ke                                   :
IV.  Tiba di              : Pada tanggal    : Kepala              :	Berangkat dari                : Pada tanggal                  : Ke                                   :

V.       Tiba kembali di (tempat kedudukan)

Pada tanggal : 16 Januari 2015

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kabupaten  xxxxxxxxxx,

 xxxxxxxxxx

Pembina Utama Muda, IV/c

NIP.  xxxxxxxxxx

Catatan lain-lain

Perhatian Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.