SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN xxxxx DESA xxxxx Jl. xxxxx No. 1 Desa xxxxx Kec. xxxxx Kab. xxxxx 46xxx

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: xxx / xxx / xxx

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa xxxxx Kecamatan xxxxx Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa:

Nama                                : ……………………….

Tempat, Tanggal Lahir     : ……………………….

Jenis Kelamin                   : ……………………….

Nama Perguruan Tinggi   : ……………………….

Tingkat                              : ……………………….

Semester                          : ……………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ……………………….

Alamat                              : ……………………….

Anak dari;

Nama Ayah                      : ……………………….

Tempat, Tanggal Lahir     : ……………………….

Jenis Kelamin                   : ……………………….

Pekerjaan                         : ……………………….

Alamat                              : ……………………….

Nama Ibu                          : ……………………….

Tempat, Tanggal Lahir     : ……………………….

Jenis Kelamin                   : ……………………….

Pekerjaan                         : ……………………….

Alamat                              : ……………………….

Orang tersebut diatas benar-benar warga Kp. Xxxxx RT. xxx RW. xxx Desa xxxxx Kec. Xxxxx Kab. Tasikmalaya. Menurut data yang ada pada kami betul-betul yang bersangkutan termasuk Keluarga Tidak Mampu.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kepada pihak yang berkepentingan mohon menjadi tahu dan maklum adanya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Xxxxx, 00 Maret 2017 Kepala Desa xxxxx XXXXXXX